Formulir Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru SMP Al Hikmah Sumobito Tahun Pelajaran 2017-2018

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMP AL HIKMAH SUMOBITO
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
	NO. PENDAFTARAN :		2017.VII.
1	Nama Calon Murid			:
2	Jenis Kelamin			:
3	Tempat dan Tanggal Lahir			:
4	Jumlah Saudara/ anak Ke			:
5	Alamat Siswa Sekarang			:
6	Asal Sekolah MI / SD			:
7	Alamat Asal Sekolah			:
8	Nomor STTB/Ijazah			:
9	Jumlah STL/ Rata-rata STL			:
10	Agama Siswa			:
11	Nama Orang tua	a.	Ayah	:
		b.	Ibu	:
12	Pekerjaan Orang Tua	a.	Ayah	:
		b.	Ibu	:
13	Alamat Orang tua	a.	Ayah	:
		b.	Ibu	:
14	Agama Orang Tua	a.	Ayah	:
		b.	Ibu	:
15	Nama Wali Murid			:
		a.	Pekerjaan	:
		b.	Alamat	:
		c.	Agama	:
						Jombang,
	Mengetahui Wali Murid					Calon Peserta Didik,
	Nama Terang					Nama Terang
	Panitia PPDB Tapel 2017					Petugas Pendaftar/ Pembawa
	Nama Terang					Nama Terang